こんばんは。

宮整形外科クリニック、改め“MIYA CLINIC -肩/股関節/スポーツ ＆ 整形外科”

院長の井口智揮です。

2023年5月8日に開院まで、いよいよ３ヶ月を切り、いよいよ多忙な時期に入ってきました。いよいよクリニックも看板の鉄骨も組み上がり、いよいよ概ねの外観が見えてきました。

少しずつ暖かい日が増えてきたり、急に寒くなったりの季節、皆様体調崩されておりませんでしょうか。

 

さて、本日は大公開！“整形外科カルテの中身”をご紹介したいと思います。

 

私が、研修医を終え、医師3年目、整形外科医1年生のひよっこだったころ、当時の部長に患者さんの相談をする際、たびたび言われたことがあります。

「僕に患者さんの相談に来るときは、年齢・性別・主訴（患者さんの一番の訴え・困っていること）を一番に言いなさい。僕くらい整形外科をやってるとそれだけで大体の病態はわかる。」

当時の私にとっては、『ホンマでっかー？？』なお話ですが、実際のホンマの部分もあります。

そしてもちろん、ホンマでない部分もあります。

 

当院のカルテは

で成り立っています。

 

少し難しいことも書きましたが、部長先生がおっしゃられた年齢・性別・主訴に加え、これら“機能診断”を加えることで正しい診断に近づき、それに対し処置やリハビリテーションを介入し、症状がどう変化したかによって軌道修正をしていく。

この経過がカルテの中に詰まっている。と思っています！

 

例えば、、、

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27歳　男性

主訴：右腕が上がりにくい　時々痛む

既往歴：右肩反復性脱臼でop

現病歴：数週間前から、仕事やゴルフの後、右肩が痛む。数日前、ゴルフ練習場で200球くらい打った後、ビールジョッキを持ち上げることができなくなったため受診。

職業：3年目（仕事はできているが、辛いことも多い日々）

趣味・スポーツ：スキー・ゴルフ

現症

肩

AE.A    170   170

AE.P   170   170

ER1/2  90/90    90/90

IR2   0    0

Add   T12    T10

Caff   +    –

whipple   –    –

O’B   –    –

ISP   4   5

SSC   5   5

Painful arc   ±    –

Biceps   5    5

：腱板（純粋なISP）不全症状あり。年齢的には腱板断裂は考えにくい。

→肩甲骨部ガングリオンによる肩甲上神経麻痺を疑う

次回、MRIで精査（確認）

と、かなりマニアックですが、

たしかに同じ手順で同じ評価を続けていれば、所見の違いでマニアックな診断を疑い、MRIで病態を確認することができます。（ちなみにお気づきでしょうか、この患者は3年目当時の私です。。）

 

少し専門的な内容になりましたが、当院のみならず、整形外科を受診される患者様は、

本文中に太字で書きました

・主訴

（一番の困りごと、今日病院を受診しようと思ったきっかけ）

・現病歴

：症状が出た時期、一度の怪我なのか、少しずつ悪くなってきたのか？症状が出てから今までの変化は？？　少しは改善？横ばい？悪化？？

・職業

：力仕事なのか、デスクワークなのか、

　農業なのか？　農業なら野菜を作っているのか？

　柿やみかんを作っているのか？

　主婦“業”なのか（実は一番の激務？？）

・趣味／スポーツ歴

：ゴルフ、テニス、バドミントン、、

　映画鑑賞、読書、スマホゲーム、

困っている症状によって、趣味は制限されているか

を担当医に伝えると、スムーズに診断・治療にうつれるカモしれません。

 

そんな“整形外科カルテの中身”を紹介させていただきました。 少しでもお力になれれば幸いです。